首届发作性睡病专家论坛报名申请

感谢您报名参加本次论坛，线下参会名额有限，且报且珍惜哟！

Q1:您的姓名

选项1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的联系电话是？

选项1

Q4:您的身份？

觉主

家属

Q5:您或您的家人是否已经确诊发作性睡病？

是

否

Q6:确诊的医院是？

医院名称

Q7:确诊的年份是？

选项1

Q8:您是否关注了觉主家的公众微信号？

是

否

Q9:您是否愿意成为发作性睡病患者社群的志愿者？

愿意

不愿意

Q10:如果有机会，您是否愿意为发作性睡病宣传活动捐款？

愿意

不愿意

Q11:您愿意单次捐款的额度是多少？

10元以内

10---50元

50---100元

100---500元

500元以上

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