缺氧自查问卷表

Q1:姓名

Q2:手机

Q3:您的年龄是？

Q4:科室

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:下列所述：若您答“是”则得分，答“否“则不得分

Q5:是否住在人口密集地区?

Q6:是否经常处于空间狭小及通风不良的地方?

Q7:是否常处于人员密集及空气不良的地方?

Q8:是否常有口臭、长痘、口腔溃疡、小便发黄的情况？

Q9:是否经常抽烟、喝酒、嚼槟榔？

Q10:是否一周超三次吃烧烤、路边摊及加工肉品？

Q11:是否很少吃蔬菜水果并有便秘问题？

Q12:是否经常暴露于化学致癌物质下及长期服用药物?

Q13:是否体温偏低，经常在36.5℃以下？

Q14:是否有手脚冰凉、胃寒或宫寒的现象?

Q15:是否容易感冒、体质虚弱、精神及食欲不振?

Q16:是否有贫血问题?

Q17:是否饭食食量偏少、体重过轻？

Q18:是否有出血后伤口不易愈合的情况?

Q19:是否有呼吸道疾病或睡眠呼吸暂停的情况？

Q20:是否有心血管疾病如高血压、冠心病？

Q21:是否经常有肌肉、关节酸痛(无剧烈活动下)？

Q22:是否身体柔韧度较低、时常感到身体僵硬?

Q23:是否存在肥胖(BMI值大于27) ?

Q24:是否每周运动少于3次，每次不足半个小时?

Q25:是否有静脉曲张的问题?

Q26:是否存在爬5楼楼梯出现大喘气、心跳过快的情况？

Q27:是否年龄大于45周岁？

Q28:是否有记忆力下降或易怒、焦虑的情况?

Q29:是否欠缺日常保养、运动的习惯?

Q30:是否经常处于高压力、费神、过劳状态？

Q31:是否睡眠不好，每天少于6个小时?

Q32:是否常常情绪低沉、生气、悲伤?

Q33:是否是肝炎或糖尿病患者?

Q34:是否在近亲属内有40岁以前患癌症的情况?

Q35:是否身体上有明显肿物或息肉?

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Q36:您是否想进行高压氧治疗？

Q37:您希望进行高压氧治疗的时间窗？