慢性荨麻疹患者一般情况调查表
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慢性荨麻疹患者一般情况调查表
本调查表是关于您患病情况的调查，方便医生准确了解您的病情和进行随访，请您根据您的真实情况认真回答，谢谢您的配合，祝您早日痊愈！
Q1:姓名
选项1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
选项1
Q4:手机号
选项1
Q5:荨麻疹初次发病时间
选项1
Q6:荨麻疹发作时是否伴有眼睑、口唇、外阴水肿?有无气紧？
否
是
具体症状
Q7:荨麻疹发作时是否有腹痛、腹泻？
是
否
Q8:荨麻疹发作时间
白天
夜晚
无规律
Q9:荨麻疹发作时皮疹平均持续时间
常<2小时
常>2小时且<24小时
常>24小时
Q10:荨麻疹发生频率
每日发作
每周2-3次
隔几月1次
隔几年1次
其他
Q11:荨麻疹发作是否与季节有关
否
是
请填写季节
Q12:荨麻疹发作有无诱发因素？如摩擦、冷、热、日光照射、运动、饮食、接触某物质？
无
有
请填写具体诱发因素
Q13:荨麻疹发作时瘙痒程度
无瘙痒感
轻度，不烦躁
中度，尚能忍受，不影响日常生活和睡眠
重度，不能忍受，影响正常生活和睡眠
Q14:荨麻疹发作时风团(皮疹/红疙瘩)数量
无
轻度，每天＜20个
中度，每天20-50个
重度，每天＞50个或大片风团融合
Q15:荨麻疹发作时风团(皮疹/红疙瘩)在24小时内能否自行消退？
能
否
多久消退
Q16:就诊前是否接受过治疗
否
是
具体药物
Q17:既往有无其他系统疾病？如高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺疾病、胃炎、胃溃疡、扁桃体炎、咽炎、皮炎/湿疹、其他
无
有
请填写具体疾病
Q18:既往有无过敏史？
过敏性鼻炎
哮喘
过敏性结膜炎
食物过敏史
药物过敏史
接触过敏史
其他过敏史
如有以上病史，请填写具体情况
Q19:直系家属中是否有过敏性疾病？
无
有
荨麻疹病史
哮喘病史
过敏性鼻炎病史
过敏性结膜炎病史
血管性水肿病史
其他过敏性疾病
与您的关系
Q20:在过去一周内，您的皮肤有无瘙痒、疼痛或麻胀感?
无
少许
严重
非常严重
Q21:在过去一周内，您的皮肤问题是否使您觉得尴尬或使您自尊心受到影响?
无
少许
严重
非常严重
Q22:在过去一周内，您的皮肤问题是否影响您做家务(如外出购物、打扫房屋或照看花园)?
无
少许
严重
非常严重
Q23:过去一周内，您的皮肤问题是否对您穿衣有影响?
无
少许
严重
非常严重
Q24:在过去一周内，您的皮肤问题对您的社交及休闲活动影响如何?
无
少许
严重
非常严重
Q25:在过去一周内，您的皮肤问题对您做运动锻炼影响如何?
无
少许
严重
非常严重
Q26:在过去一周内，您的皮肤问题是否使您完全无法工作或学习?
是
否
若为否，那么在过去一周内，您的皮肤问题对您的工作或学习的影响程度如何?
无
不大
很大
Q27:在过去一周内，您的皮肤问题对您的配偶、密友或亲属影响如何?
无
少许
严重
非常严重
Q28:在过去一周内，您的皮肤问题对您的性生活影响如何?
无
少许
严重
非常严重
Q29:过去一周内，针对皮肤问题的治疗对您有无影响，如弄乱房间或占用了太多时间?
无
少许
严重
非常严重
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