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痛经生理期情况调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
Q1:请填写以下信息
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
Q2:你的月经初潮年龄是
10周岁
11周岁
12周岁
13周岁
14周岁
15周岁
16周岁
其他
Q3:您的月经周期是
小于21天
21-35天
大于35天
不规则
Q4:您最近一次月经持续的天数是
2天
3-7天
大于7天
不规则
Q5:以使用市售卫生巾每包10片为依据,每个月经周期为二分之一包以下为经期量过少,二分之一包至两包为月经量中等,超过两包为月经量过多。您的月经量是:
过少
中等
过多
Q6:您的月经颜色是:
浅红
鲜红
暗红
褐色
黑色
Q7:您经血的血质如何
团块状
较粘稠
一般
Q8:请问您经期是否有痛经(在一年中小于等于6次为偶尔,大于6次为经常)
偶尔
经常
几乎每次都有
Q9:请问你痛经出现的时间是
月经初来时
月经来后1-2年
月经来后3-5年
:请阅读本项说明,然后回答问题
Q10:您的痛经程度如何
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q11:您痛经的疼痛表现是
隐痛
胀痛
绞痛
坠痛
跳动痛
Q12:以下哪项符合您的经期生理反应
腰背酸痛
肌肉压痛
腹胀
乳房胀痛
乳房压痛
睡眠差
疲倦嗜睡
乏力
消化不良
恶心
腹泻
怕冷
其他
Q13:以下哪项符合您的经期心理反应
焦虑
心烦气躁
紧张
注意力不集中
学习兴趣低下
沮丧
学习效率下降
其他
Q14:您平时用冷水洗澡的频率是
经常
偶尔
从不
Q15:您平时用冷水洗头的频率是
经常
偶尔
从不
Q16:您经期是否吃生冷、辛辣或喝浓茶、咖啡、酒等刺激性的东西
经常
偶尔
从不
Q17:请选择一个选项请问您经期是否有剧烈运动
经常
偶尔
从不
Q18:请问您平时是否进行体育锻炼
经常
一般
很少
几乎没有
Q19:您的学习压力如何
很大
一般
很小
几乎没有
Q20:请问您平时或经期是否受凉(衣着过少)
经常
偶尔
从不
Q21:您经期是否久坐不动
经常
偶尔
从不
Q22:您经期是否有加强营养补充
经常
偶尔
从不
Q23:您对经期的保健知识知道多少
几乎都知道
知道部分
知道很少
几乎不知道
Q24:您缓解痛经的方法是
热敷
使用止痛剂
按摩
转移注意力
其他
:请阅读本项说明,然后回答问题您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数):没有:一年<2次 ,很少:2-4次, 有时:5-6次 ,经常:8次以上 ,总是:几乎每月您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? 没有:从来没有 ,很少:一年1-2次, 有时:一年3-4次 ,经常:一年5-6次 ,总是:遇到就过敏您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)没有:<80cm ,很少:80-85cm,有时: 86-90cm ,经常:91-105cm, 总是:>105cm
Q25:请在您觉得相符的选项框内打勾。
没有(根本不/从来没有) 很少(有一点/偶尔) 有时(有些/少数时间) 经常(相当/多数时间) 总是(非常/每天)
您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)
您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落)
您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)
您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?
您容易感到害怕或受到惊吓吗?
您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)
您眼睛干涩吗?
您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等)
您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)
您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)
您皮肤或口唇干吗?
您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗?
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子)
您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?
您有皮肤湿疹、疮疖吗?
您感到口干咽燥、总想喝水吗?
您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭)
您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)
您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?
您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或桶壁上)
您容易大便干燥吗?
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
您舌下静脉瘀紫或增粗吗?
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