延伸处方开具现状及患者依从性问卷
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延伸处方开具现状及患者依从性问卷
Q1:性别
男
女
Q2:年龄
<60岁
60~69岁
≥80岁
Q3:是否独居
是
否
Q4:教育水平
小学及以下
中学
大学及以上
Q5:开具几种延伸处方
1种
2种
3种
3种及以上
Q6:延伸处方的疾病诊断：
选项1
Q7:通过何种方式知晓延伸处方
社区医生介绍
亲戚朋友介绍
网络、电视
宣传讲座、海报
三级医院医生介绍
其他：
Q8:是否坚持开具延伸处方并且规律服药？
是
否
Q9:若上一题为否，原因是（多选）
离医院太远
对疾病认识不足
药费太贵
就诊时间太长
药品用法复杂
Q10:社区医生是否对药物进行解释
是
否
Q11:是否定期复查
是
否
Q12:使用延伸处方后就医费用有何变化
减少
无明显变化
增加
Q13:使用延伸处方后就诊时间有何变化
缩短
无明显变化
延长
Q14:使用延伸处方后前往三级医院就诊次数有何变化
减少
无明显变化
增多
Q15:服用延伸药品后是否出现不良反应
是，不适症状为
否
Q16:对于延伸处方，有何建议或意见
选项1
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