“Ta和我——音乐治疗自我探索”活动报名表

同学您好，欢迎报名“Ta和我——音乐治疗自我探索“项目，此项目为音乐治疗体验者招募，在您填写后会有工作人员与您进行联系，请务必保证所填信息真实有效，此报名表中涉及的所有信息将受到保密，请放心填写~

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:年级（学历）

选项1

Q5:专业

选项1

Q6:联系方式（微信号）

选项1

Q7:现阶段是否遇到以下问题（可多选）

人际关系

情绪调节/管理

环境适应性（对新环境等方面）

其他

Q8:以上问题是否影响到您日常生活

非常影响

一般

没有任何影响

Q9:是否可以连续参加12周及以上（每周一次）？

是

否

Q10:此前是否确诊过相关心理疾病？

是（具体诊断）

否

Q11:11.近半年是否接受过心理、音乐治疗或任何其它形式的咨询？

是（接受原因）

否

“Ta和我——音乐治疗自我探索”活动报名表

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