青岛旅居史信息申报

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

选项1

Q2:您过去14天是否去过山东省青岛市？

是，我去过

否，我没去过

我没去过，但我有密切接触人去过

Q3:密切接触人与您是什么关系

选项1

Q4:近日您是否出现以下症状(多选)

体温≥37

出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状

无以上症状

Q5:是否已到就近医院/诊所进行确诊

是

否

Q6:是否需要提供帮助

是

否

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