胃肠外科病友团体服务活动报名表

Q1:姓名

A1

Q2:年龄

选项1

Q3:性别

男

女

Q4:职业

选项1

Q5:受教育程度

小学及以下

初中

高中、中专

大专

本科

硕士及以上

Q6:家中有几口人

3口以下

3-5口

5-7口

7口以上

Q7:家庭月收入（/元）

选项1

Q8:住址（如：广东省广州市花都区新华街）

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:目前状态

住院手术

住院化疗

已出院，定期返院检查

其他（请填写）

Q10:联系方式

A1

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