流感疫苗接种注意事项调查问卷

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Q1:学生姓名

选项1

Q2:是否希望学校能安排接种流感疫苗？

是

否

Q3:两周之内是否接种任何疫苗及免疫球蛋白

是

否

Q4:一周之内是否服用任何药物

是

否

Q5:是否发热、咳嗽、流鼻涕、感冒等

是

否

Q6:是否有慢性病急性发作期

是

否

Q7:是否有皮疹、湿疹或皮肤病

是

否

Q8:是否对鸡蛋白过敏

是

否

Q9:其他说明事项（如没有则填无）

选项1

Q10:家长姓名

选项1

流感疫苗接种注意事项调查问卷

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