免费无痛胃镜基线调查问卷

问卷内容为了方便预约流程，以及后期医生更全面了解您的身体状况做出干预。

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:联系电话

选项1

Q4:所属乡镇：如，后宅光明村

选项1

Q5:婚姻状况

未婚

已婚，结婚年龄

离异

丧偶

Q6:家中共同生活人数

选项1

Q7:教育程度

小学

初中

高中

大专

本科

本科以上

Q8:生活习惯如是，请打勾

均无

是否抽烟

是否饮酒

是否饮茶

Q9:饮食习惯

偏咸

中等

偏淡

嗜糖

嗜辣

Q10:女性请填写：生育情况（生育次数，首次生育年龄，第二次生育年龄，……）如3,25,27,30

选项1

Q11:睡眠质量

睡眠质量好

有时睡不着

失眠多梦

睡眠时间

Q12:是否午睡

是

否

有时有

Q13:是否有锻炼习惯

有

偶尔有

无

锻炼项目

Q14:是否进行过手术如有，请填写

无

有

Q15:胃部是否不适如有，请填写不适症状（腹胀，腹痛，反酸……）

无症状

有，请填写

Q16:是否有其他疾病

无

高血压

糖尿病

请填写

Q17:是否进行过手术

无

有，请填写

Q18:有无药物过敏史

无

有

Q19:近一个月，有无服药

无

有

Q20:共有几个子女如无，填0

选项1

Q21:请上传身份证正反面照片

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免费无痛胃镜基线调查问卷

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