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乙型肝炎表面抗原携带情况调查表
亲爱的居民,您好!我们是成都中医药大学流行病学第二小组,为了解本区乙型肝炎携带者的人群分布及家庭内分布,邀请您填写此问卷调查,此次调查我们将严格匿名,全程保密,希望您认真如实填写,祝您身体健康!
Q1:您的性别
Q2:您的出生年月是
    ____________
Q3:您的年龄
小于20岁
20—30
30—40
大于40岁
Q4:您的职业是
工人
商人
农民
医务工作者
教师
公司职员
政府机构人员
学生
其他
Q5:您是否是业主
不是
Q6:乙肝疫苗接种日期(未接种可不填)
第一次    ____________
第二次    ____________
第三次    ____________
Q7:您是否是乙型肝炎表面抗原携带者
不详
Q8:您最近半年是否做过乙肝两对半检查
是(跳到第9题)
否(跳到10题)
Q9:您的乙肝两对半检查结果()
HBsAg
抗—HBs
HBeAg
抗—HBe
抗—HBc
Q10:您的家庭人口数
    ____________
:请注意:以下内容仅需要确认自己是乙肝表面抗原携带者的人选择
Q11:您首次发现自己是乙肝表面抗原携带者的时间是
填空1    ____________
填空2    ____________
Q12:您首次就诊的单位是
省级医院
市级医院
县级医院
乡镇医院
Q13:您是否进行了相应的治疗
是,正在进行(跳到14题)
是,已经结束(跳到14题)
否,未进行治疗(跳到15题)
Q14:治疗是否有效
Q15:您是否有过手术史
Q16:您是否有过输血史
Q17:您是否有过献血史
Q18:您是否做过牙科治疗,如洗牙,拔牙,补牙,矫正牙齿等
Q19:您是否和家人共进晚餐
Q20:您是否和家人共用洗漱用品,包括剃须刀之类
Q21:您是否有过纹身
Q22:您是否使用过一次性注射器
Q23:您是否愿意让我们为您做一次免费的乙肝两对半检测?(一切信息均严格保密)
Q24:您对我们还有什么问题或建议吗?
    ____________
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