李沧区小红帆幼儿园幼儿视力筛查调查问卷

尊敬的家长您好:      根据《山东省 0-6 岁儿童眼保健和视力检查工作实施方案》及《青岛地区儿童视力现状及其影响因素的研究课题实施方案》的工作要求,结合我区实际情况,今年将对辖区在园 4-6 岁儿童开展视力流调工作,内容包括问卷调查、视力筛查及眼屈光检查。本项工作由李沧区卫健局组织,李沧区妇幼保健计生中心筹划,眼科专业机构承担,托幼机构配合完成。现需要您配合做一下调查,感谢您的配合!

Q1:幼儿姓名

选项1

Q2:幼儿性别

Q3:幼儿所在班级

大一班
大二班
中一班
中二班
中三班

Q4:你是否同意参加此次的视力筛查

同意
不同意
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李沧区小红帆幼儿园幼儿视力筛查调查问卷
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