赴上海人员登记表

十分重要 | 如果10月25日以来你或共同居住人员去过上海中风险地区，请尽快如实填写此表。

Q1:类别

学前

小学

中学

职成

校外

民办

直属

教委机关

Q2:单位名称

选项1

Q3:姓名

选项1

Q4:本人身份

选项1

Q5:证件号码

选项1

:请填写身份证号码、护照号、或港澳台通行证号等相关证件号码。

Q6:联系电话

A1

Q7:本人从上海风险地区返京（请填写人数）

选项1

Q8:家庭共同居住人从上海风险地区返京（请填写人数）

选项1

Q9:在京居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:居住地所在街道

选项1

Q11:是否已返京？

是

否

Q12:返京日期

日期

Q13:返京交通工具（航班号/车次/其他）

选项1

Q14:健康状况

选项1

Q15:备注

选项1

:无特殊情况可不填

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