关于胃肠道不适人群的膳食调查

亲爱的同学：您好！非常感谢您在百忙之中填写这份问卷，我们调查的目的是想了解关于肠道不适人群的膳食调查，本问卷无标准答案，问卷所得结果不做个别呈现，对外绝对保密，请根据自己的看法，放心填写。谢谢您的合作！

Q1:您的性别：

男

女

Q2:您的年龄：

18岁以下

18~28岁

29~38岁

38岁以上

Q3:您在平日是否存在胃肠道不适的情况：

经常

偶尔

从不

Q4:您每月外出就餐的频次

1~2次

3~5次

6~10次

Q5:您每日用餐定时定量吗？

定时定量

定时不定量

定量不定时

不定时不定量

Q6:您是否每天坚持吃早餐

天天吃

有时吃

很少吃

从来不吃

Q7:如果您每天坚持吃早餐，您通常会吃什么？

粥、馅饼、包子、奶、鸡蛋

饼干、面包、乳饮料

方便面、速食品

油炸类

Q8:通常情况下，您吃午餐的方式是什么？

食堂

带饭

回家吃

快餐

Q9:通常情况下，您有吃夜宵的习惯吗？

基本不吃

很少吃

有时吃

天天吃

Q10:您的饮食口味倾向于：

清淡

偏甜

偏咸

偏油腻

Q11:您平时每天主食能吃多少？（1个馒头约为2两，一碗米饭约为2两）

5~8两

8~10

2~4两

2两以下

Q12:您吃粗粮食品的次数：

天天吃

每周三次以上

每周两次以下

基本不吃

Q13:您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？

300g以上

200~300g

100~200g

100g以下

Q14:您每天新鲜水果的食用量是多少？

200g以上

100~200g

100g以下

不吃

Q15:您每天喝水量大约是多少？

1500ml以上

1000~1500ml

500~1000ml

500ml以下

Q16:您常喝的饮料是哪一种？

碳酸饮料

咖啡

茶

纯果汁

Q17:您每天饮用奶制品量是多少？

1000ml以上

500~1000ml

250~500ml

250ml以下

从不饮用

Q18:您的日常饮食追求是什么？

营养均衡

吃饱而已

偶尔会注意营养搭配

喜欢吃什么就吃什么

Q19:下列几项中您在生活中有做到哪些呢？（多选）

每天都有喝牛奶

每餐都有吃青菜

每天都有吃水果

每餐必须有肉类

经常吃鱼，五谷杂粮

每天喝八杯水

Q20:如果您现在饮食不合理，您觉得是因为哪些原因呢？ (多选)

缺乏相关的营养知识

习惯按口味选择食物

经济条件限制

Q21:您希望通过以下哪些途径了解饮食健康相关知识 (多选)

网络（公众号、视频等）

讲座、宣讲等

纸质宣传册

志愿者实地宣传

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