频繁发作痛风原因的调查问卷

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:年龄

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:个人一般情况：

Q4:身高（cm厘米）

Q5:体重（kg公斤）

Q6:文化程度

Q7:性格类型

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:生活习惯：

Q8:您最近一年是否吸烟？

Q9:您最近一年是否饮酒？

Q10:您最近一年喝过什么酒？

Q11:您从事的工作是否需要值夜班？

Q12:您最近一年是否有熬夜（10点以后睡觉）的习惯？

Q13:您是否每天进行有氧运动（跑步、快走、游泳）？

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:日常饮食：

Q14:您是否食用红肉（牛羊猪肉）？

Q15:您是否食用禽肉（鸡鸭鹅肉）？

Q16:你是否食用海鲜？

Q17:您是否喜欢吃新鲜豆类（毛豆、蚕豆、黄豆、四季豆、扁豆）？

Q18:您是否食用果糖类饮料（可乐、雪碧、运动饮料、果汁等）？

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:合并症：

Q19:您是否有高血压？

Q20:您的降压药中是否含有呋塞米、氢氯噻嗪、吲哚帕胺等利尿剂？

Q21:您是否有高脂血症？

Q22:您是否服用非诺贝特？

Q23:您是否有脂肪肝病史？

Q24:您是否有冠心病病史？

Q25:您是否有脑梗病史？

Q26:您有无服用阿司匹林？

Q27:您是否有心脏支架植入？

Q28:您是否得过心肌梗塞？

Q29:您是否有心衰病史？

Q30:您是否有银屑病（或牛皮癣）和银屑病关节炎？

Q31:您是否有肾功能不全史？

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:痛风相关情况：

Q32:您的父母或兄弟姐妹是否有痛风？

Q33:您痛风第一次发作的年龄？

Q34:您最近1年（未看痛风专病门诊前一年）痛风发作次数？

Q35:您最近1年血尿酸最高水平（单位：umol/L）？如：500

Q36:您最近1年血尿酸平均水平（单位：umol/L）？如：300

Q37:您至医院就诊检测血尿酸频率？

Q38:您是否经常使用激素控制痛风的发作？（如去急诊吊盐水）

Q39:您痛风常发作的关节部位是：

Q40:痛风发作时受累的关节个数：

Q41:您是否有痛风石？

Q42:您是否有肾结石？

Q43:最近一年（特指没有看痛风门诊前一年）您是否进行了降尿酸治疗？

Q44:您在降尿酸时是否加用预防痛风发作的药物（如秋水仙碱）？