奉贤区中心医院PCCM气道慢病诊前风险评估问卷

问卷共11题，请认真详细回答。该问卷中有9题由”慢阻肺人群调查问卷(COPD-PS)和哮喘人群筛查问卷表”组成。前5题为慢阻肺基层诊疗问卷,判断慢阻肺高危;后4题为症状描述。慢阻肺高危比例: 5题分数大于5分，即为慢阻肺高危。哮喘高危：问卷第7题回答有哮喘症状，即为哮喘高危。10题，11题为问卷筛选评分结果。

Q1:姓名

Q2:性别

男

女

Q3:手机

Q4:1.过去的一个月内, 您感到气短(透不过气)有多频繁?*

a．从未感觉气短（0分）

b．很少感觉气短（0分）

c．有时感觉气（1分）

d．经常感觉气短（2分）

e．总是感觉气短（2分）

Q5:2.您是否有咳痰或其他液体?*

a．从未咳出（0分）

b．是的，但仅在偶尔感冒或胸部感染时咳出（0分）

c.是的，每月都咳几天（1分）

d.是的，大多数日子都咳（2分）

e.是的，每天都咳（2分）

Q6:3.过去12个月内，因为呼吸问题，我的日常活动量比以前少了。*

a.强烈反对（0分）

b.反对（0分）

c.不确定（0分）

d.同意（1分）

e.非常同意（2分）

Q7:4.至今为止,您是否已吸了100支烟?或者您是否经常烹饪?或者长期处于二手烟?*

a.是（2分）

b.否（0分）

c,不知道（0分）

Q8:5.您今年多少岁?*

a.35-49岁（0分）

b.50-59岁（1分）

c.60-69岁（1分）

d.>70岁（2分）

Q9:6.你是否有过敏性疾病，如过敏性鼻炎、湿疹或荨麻疹、食物过敏或药物过敏史等?*

a.是

b.否

Q10:7.您是否存在以下症状?*（该题请详细记住所选选项，与11题相关联）

a.喘息

b.干咳

c.滋咳(有痰)

d.胸闷

e.以上都没有

Q11:8.您的咳嗽症状持续有多长时间了?*

a.<1个月

b.1-2个月

c.>2个月

Q12:9.您的咳嗽症状是否常在夜间或凌晨加重?*

a.是

b.否.

Q13:10.前5题总分是否大于5分（选是的慢阻肺高危）:*

a.是

b.否

Q14:11.第7题回答是否有哮喘症状（选是的为哮喘高危）*

a.是

b.否

奉贤区中心医院PCCM气道慢病诊前风险评估问卷

关于

1年前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷