途经或前往上海、内蒙古地区申报表

个人信息不会对外泄露，请如实填写

Q1:姓名

选项1

Q2:员工号

选项1

Q3:部门

选项1

Q4:手机号

选项1

Q5:前往或途经以下哪个地区

上海浦东祝桥镇新生小区

上海浦东医院

上海周浦镇明天华城小区

浦东新区张江镇顺和路126弄小区

内蒙古满洲里东山街道办事处

内蒙古满洲里北区街道

Q6:前往或途经以上地点时间

日期

Q7:离开以上地点时间

日期

Q8:近期是否有发热、发力、干咳等症状？

是

否

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