腰痛调查问卷

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Q1:性别

男

女

Q2:年龄

小于18岁

18-40岁

40-65岁

65岁以上

Q3:主诉

腰痛为主

腿痛为主

腰痛伴有腿痛

Q4:体重（kg）

选项1

Q5:身高（cm）

选项1

Q6:病程

1周以内

1-12周

12周以上

Q7:职业

伏案工作

重体力工作

司机

家务工作

其他

Q8:运动习惯

小球类业余运动爱好者

三大球业余运动爱好者

健身运动爱好者

日常散步

不爱运动

专业运动员

Q9:直腿抬高试验

阳性

阴性

变异（抬高下肢疼痛减轻）

Q10:MRI结果

椎间盘病变

肌肉筋膜水肿

小关节退变

骨质增生

韧带水肿

其他

腰痛调查问卷

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