自费流感疫苗预约登记表

因本次到货的自费四价流感疫苗数量有限，根据疾控中心建议，明月社康将优先为60岁以上的居家老年人接种，敬请谅解！

Q1:您的姓名

A1

Q2:您的年龄是

18岁以下

18~59岁

60岁及以上

Q3:您的手机号码是？

A1

Q4:您的身份证号是？

选项1

自费流感疫苗预约登记表

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