体检套餐个性化定制调查表

Q1:个人信息

姓名

性别

年龄

婚姻状况

Q2:身份证号

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Q3:最近一次体检时间和地点

option

Q4:意向体检医院

华西本部体检中心

华西武侯体检中心

省医院晓康之家体检中心

省医院本部体检中心

美年大健康

中医附院体检中心

成都市第三人民医院体检中心

爱康君安体检中心

Q5:既往病史和现病史

高血压

糖尿病

高血脂

冠心病

痛风或者高尿酸

脑血管病史

肿瘤

传染病

Q6:家族史

遗传病史

肿瘤病史

Q7:手术史

option

Q8:过敏史

药物过敏史

食物过敏史

Q9:近半年有打算要小孩吗

有

无

其他

Q10:吸烟

有

自己不吸，但会吸二手烟

从不

Q11:饮酒

长期饮酒

偶尔

从不

Q12:运动情况

有长期运动情况

偶尔

缺乏运动

Q13:睡眠和心理

失眠、多梦、入睡困难

焦虑

抑郁

其他精神类疾病

Q14:其他需要补充的情况

option

体检套餐个性化定制调查表

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