脑神经损伤患儿食物过敏调查表
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脑神经损伤患儿食物过敏调查表
家长您好！为了解脑神经损伤患儿食物过敏发生现状，以便进一步指导患儿的后续治疗，请认真完成下列调查表。完成此表需要花费您数分钟，非常感谢您的支持和配合！顺祝宝宝健康成长！
Q1:宝宝的基本信息
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Q2:性别
男
女
Q3:出生日期
日期
Q4:现居地
城市
农村
城乡结合部
Q5:分娩方式
顺产
剖宫产
Q6:目前诊断
精神运动发育落后/脑性瘫痪
孤独症谱系障碍
Q7:家族过敏史（分别填写父亲和母亲的过敏史），1填父亲相关信息，2填母亲相关信息
姓名
年龄
出生日期
有/无食物/药物过敏史。
如有，请写出具体食物/药物
联系方式
:就诊情况
Q8:就诊医院
三级甲/乙等综合医院
二级甲/乙等综合医院
三级甲/乙等儿童专科医院
二级甲/乙等儿童专科医院
一级医院
Q9:就诊科室
康复科
消化科
皮肤科
呼吸科
过敏免疫科
急诊科
儿保科
营养科
耳鼻喉科
Q10:接诊医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
Q11:临床表现
皮肤表现：异位性皮炎（婴儿湿疹）：全身/ 散发（头/面/颈），干性/湿性/混合型，荨麻疹、皮肤红斑、风团/血管性水肿
消化系统表现：唇/舌痒、麻木、肿胀，呕吐、反流，拒食，腹胀、腹痛，腹泻，大便次数 次/日，大便性状：稀水样、便秘（颗粒状/粗便）、粘液、便血（大便带血丝/鲜血便）
呼吸系统表现：喷嚏、鼻塞、声音嘶哑、喘息、咳嗽、过敏性鼻炎、分泌性中耳炎、肺炎
急性过敏综合征：喉水肿、过敏性休克（心动过速、低血压、头晕或晕厥）
其它：眼睛瘙痒、结膜充血、眼泪增多、眶周水肿，多动症、精神症状（抑郁、焦急、兴奋、乏力、全身不适），心律紊乱
生长发育不良：体重低下 生长迟缓 消瘦
Q12:喂养史
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Q13:病史
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Q14:生长发育情况
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Q15:过敏相关检查
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Q16:营养生化检查：
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Q17:诊断
牛奶蛋白过敏
若确诊，请分度
是否为多食物过敏
确诊/疑似过敏食物：如羊奶 鸡蛋 鱼虾蟹类 小麦 大豆 其它
Q18:处理
是否进行饮食回避
饮食回避时间（ 月）
医生建议孩子饮食回避多长时间
或回避至孩子多少月龄
Q19:目前奶类选择：
人工喂养
母乳喂养
混合喂养
Q20:人工喂养
普通牛奶配方奶
适度水解蛋白配方奶
深度水解蛋白配方奶
氨基酸配方粉
羊奶源配方奶
其它（请写出奶粉名称 、配方性质 ）
Q21:母乳喂养：（如为母乳喂养或混合喂养）母亲饮食回避可疑过敏食物：
是
否
Q22:目前膳食摄入情况（6月龄以内只填写奶类）
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Q23:喂养过程中有无特别限制的其它食物？
有
无
Q24:如有，请写出食物名称
选项1
Q25:限制的理由是：
变应原检测为阳性
自认为或担心会出现过敏
医生建议
食入后已经出现过敏症状
Q26:您以前是否听说过牛奶蛋白/食物过敏？
是
否
Q27:您对孩子的诊断是否存在可疑？
是
否
Q28:您是否满意医生对孩子的过敏治疗方案？
是
否
Q29:您是否严格按照医生建议的方案喂养？
是
否
Q30:您对目前治疗过敏的配方奶粉有无异议？
是
否
Q31:您对医生建议的治疗结果是否满意？
是
否
Q32:关于食物过敏，您还希望医生帮您解决什么问题？如有，请具体描述。
选项1
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