2020年松江区“体医融合”运动干预调查问卷

您好,这是一份关于运动与体质健康情况的调查问卷,包括运动风险、运动能力、生活质量等方面的评价,请按照实际情况,选择符合您自身情况的选项,非常感谢您的支持与配合。

:一、基本信息

Q1:1.姓名:

选项1

Q2:2.性别:

Q3:3.年龄:

选项1

:二、基本指标

Q4:4.您的身高(厘米):

选项1

Q5:5.您的体重(公斤):

选项1

Q6:6.您的安静心率为(次/分):

选项1

Q7:7.请选择您的血压状况:

低血压
正常血压
正常高值
高血压

Q8:8.您认为您的体脂含量属于以下哪个范围:

肥胖
脂肪过高
标准健康
脂肪过低

Q9:9.您认为您的肌肉量属于以下哪个范围:

平均水平

Q10:10.您认为您的骨密度属于以下哪个范围:

骨质正常
骨质少孔
骨质疏松
不知道

:三、总体评价

Q11:11.总体来说,您的健康状况是:

很好
一般
稍差

Q12:12.跟三个月前相比,您感觉目前的健康状况更好一些:

非常符合
符合
一般
不太符合
不符合

Q13:13.您在体育锻炼时感到?

呼吸急促、略有汗意
说话有点累,微微出汗
不想说话,大汗淋漓
无法开口,已到极限

:四、运动疲劳、损伤风险评价

Q14:14.与三个月前相比,您日常活动(包括走路、上下楼梯等)或规律运动时更易感觉疲劳:

非常符合
符合
一般
不太符合
不符合

Q15:15.与三个月前相比,您在运动时更易发生损伤(如不适、疼痛、扭伤等):

非常符合
符合
一般
不太符合
不符合

:五、运动意外风险评价

Q16:16.您是否有过以下病史?

没有
一次心脏病发作
心脏手术
心脏导管插入术
经皮冠状动脉成形术(PTCA)
起搏器/植入式心脏除颤/复律器
心瓣膜疾病
心力衰竭
心脏移植
先天性心脏病

Q17:17.您是否有过以下症状?

没有
在用力时有过胸部不适
有关不明原因的呼吸困难
有过头晕眼花、晕倒或眩晕
有过脚踝肿胀
有过因为快而强的心跳而导致感觉不适
正在服用治疗心脏病的药物

Q18:18.您是否有以下健康问题?

没有
有糖尿病
有哮喘或其他肺部疾病
短距离行走时,你的小腿有发热或抽筋的感觉
有限制体力活动的肌肉、骨骼问题
关心过运动的安全性
正在服用处方药
怀孕

Q19:19.您是否有以下心血管危险因素?

没有
男性≥45岁
女性≥55岁
吸烟或戒烟不足6个月
血压≥140/90mmHg
不知道自已的血压
正在服用降压药
血浆胆固醇≥200mg/dl
不知道自己的血浆胆固醇水平
有一个近亲有心脏病或做过心脏手术,其中父亲或兄弟≤55岁,母亲或姐妹≤65岁
很少进行体力活动(如每周运动少于3天,每天运动不足30min)
体重指数BMI≥30kg/m2 [计算方法:体重/(身高)2]
糖尿病前期
不知道是否处于糖尿病前期

:六、运动能力评价

Q20:20.与三个月前相比,您自我感觉自身运动能力等级为:

运动人群级
普通人群级
缺乏运动级
体弱人群级
卧床人群级

Q21:21.与三个月前相比,您自我感觉心肺素质如何(如日常活动、规律运动时心率与呼吸频率是否加快等):

优秀
良好
中等
稍差

Q22:22.与三个月前相比,您自我感觉力量素质如何(如手提重物、搬运重物时):

优秀
良好
中等
稍差

Q23:23.与三个月前相比,您自我感觉柔韧素质如何(如弯腰捡物、运动拉伸时):

优秀
良好
中等
稍差

Q24:24.与三个月前相比,您自我感觉协调素质如何(如跳舞韵律、运动稳定等):

优秀
良好
中等
稍差

Q25:25.与三个月前相比,您自我感觉灵敏素质如何(如日常反应、运动反应等):

优秀
良好
中等
稍差

Q26:26.与三个月前相比,您自我感觉平衡素质如何(如单脚站立、运动平衡等):

优秀
良好
中等
稍差

:七、生活质量评价

Q27:27.您每周累积有氧运动时长为:

大于300分钟
150至300分钟
小于150分钟

Q28:28.您每周累积抗阻运动(力量训练)时长为:

大于150分钟
75-150分钟
小于75分钟

Q29:29.与三个月前相比,您最近睡眠质量如何:

非常好
一般
稍差
非常差

Q30:30.您认为运动是否对您的睡眠质量有所改善:

改善很多
有所改善
一般
没有改善

Q31:31.与三个月前相比,您的饮食习惯如何:

非常规律
比较规律
一般
不太规律
非常不规律

Q32:32.您认为运动是否对您的饮食习惯有所改善:

改善很多
有所改善
一般
没有改善

Q33:33.与三个月前相比,您最近情绪调节如何:

非常好
一般
稍差
非常差

Q34:34.您认为运动是否对您的情绪调节有所改善:

改善很多
有所改善
一般
没有改善

:八、医疗开销水平评价

Q35:35. 三个月内是否有感冒、发热等身体不适等症状?

完全没有
有一点
严重
很严重

Q36:36. 在过去的3个月中,您共看病(看门诊)多少次?不包括您住院期间的看病次数

完全没有
1-2次
3-4次
5次以上

Q37:37. 三个月内的医疗成本的开支是否降低?

改善很多
有所改善
一般
没有改善

Q38:38.您认为运动是否减少了您的医疗开销水平?

绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误

:请您检查一遍有无漏项,谢谢您的支持和合作!感谢您的认真作答!

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