关于贫困生消费水平的调研

此调查用于统计年级受资助学生的基本生活状况,具体信息会为大家保密,请大家认真如实填写!

Q1:您的姓名

选项1

Q2:每月的生活费

1000元及以下
1000—1500元(包括1500)
1500—2000元(包括2000)
2000—3000元(包括3000)
3000—4000元(包括4000)
4000以上

Q3:每月用于餐食的费用

600元及以下
600—1000元(包括1000)
1000—1500元(包括1500)
1500—2000元(包括2000)
2000元以上

Q4:每月用于书本等学习方面的费用支出

100元及以下
100—300元(包括300)
300—500元(包括500)
500—800元(包括800)
800元以上

Q5:家庭每月收入

1000元及以下
1000—2000元(包括2000)
2000—3000元(包括3000)
3000—4000元(包括4000)
4000元以上

Q6:家庭住址(具体到村或门牌号)

选项1

Q7:家庭主要成员(包括与自己家庭生活在一起的所有家庭成员)

家庭成员

Q8:家庭成员中有收入人员的工作及收入情况(如有特殊情况请在备注栏注明)

成员
工作
收入情况
备注

Q9:所拥有的贵重物品及金额(包括首饰、电子设备、数码产品等)

物品
金额

Q10:其他情况说明(如遭受自然灾害、单亲子女、军烈子女等)

选项1

Q11:相关贫困证明(如没有请填写无)

选项1

Q12:是否已经提出资助申请?

选项1
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