研究生核酸检测情况调查

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Q1:姓名

选项1

Q2:手机

A1

Q3:性别

男

女

Q4:学院/基地

基础

公卫

中心

二院

儿童

四院

妇婴

七院

Q5:年级

2018

2019

2020

Q6:隔离情况

疾控部门统一隔离（接触者）

疾控部门统一隔离（按照当地要求）

居家隔离

未被隔离

其他（中心、二院宿舍）

Q7:还有几天解除隔离

选项1

Q8:近期是否进行过核酸检测

是

否

Q9:最近一次核酸检测日期

日期

Q10:住宿情况

校本部住宿

基地住宿

沈阳市内租房/家里住宿

外市住宿

Q11:现居住地址（要求填写至门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:所在社区是否安排进行核酸检测

已安排，已检测

已安排，暂未检测，等通知

未安排检测

其他

Q13:预计检测时间

日期

研究生核酸检测情况调查

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