石家庄、邢台往返京人员情况登记表

Q1:姓名

Q2:手机号码

Q3:在京居住地址

Q4:（本人/同事/室友及家人）与石家庄/邢台两地接触类型是？

Q5:往返石家庄/邢台地区接触类型是？

Q6:（本人/同事/室友及家人）从石家庄/邢台两地返京或首次接触返京人员日期是？

Q7:本人有无疑似症状？

:截止2021年1月7日，北京及河北中高风险地区如下：一、高风险地区(1个)：河北省石家庄市藁城区全域。二、中风险地区(49个)：北京市(7个)：1、朝阳区酒仙街道汉庭酒店大山子店(包括底层商铺)；2、顺义区南法信镇西杜兰村；3、顺义区南法信镇东海洪村；4、顺义区高丽营镇张喜庄村；5、顺义区高丽营镇东马各庄村；6、顺义区南彩镇南彩村；7、顺义区仁和镇河南村。河北省(3个)：1、邢台市南宫市天地名城小区；2、邢台市南宫市天一合院小区；3、邢台市南宫市凤岗街道办事处。

Q8:本人在12月10日后是否到过其他中高风险地区？

Q9:本人3天内核酸检测结果是？