东阳市外出人员春节期间返乡情况调查摸底登记表

现处疫情严重期间，为了自身与他人的安全，请外出人员登记返乡情况。特殊期间，请大家互相体谅配合，谢谢！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:身份证号码

选项1

Q5:联系方式

选项1

Q6:家庭住址（几区）

选项1

Q7:目前在何处（省、市、县）

选项1

Q8:春节是否返乡

回

不回

Q9:回东阳日期（回乡者必填）

选项1

Q10:乘坐何种交通工具

选项1

Q11:同行人姓名

选项1

Q12:目前健康状况

已检测，健康

已检测，不健康

未检测

Q13:健康码颜色

绿色

红色

Q14:14天内是否到过国内种高风险地区

到过

未到过

Q15:排查人员

厉玉新

李琴

应迎芳

东阳市外出人员春节期间返乡情况调查摸底登记表

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