学生寒假返乡排查登记表

寒假已至，针对当前国内外疫情防控形势的严峻性，根据国家有关文件要求，提倡我市学生寒假期间留在当地。请认真阅读要求和备注，如实填报返乡信息。

Q1:班级

选项1

Q2:姓名

A1

Q3:身份证号码

选项1

Q4:就读院校

请选择省份

请选择城市

请选择学校

Q5:当前所在实时位置

地址

经度

纬度

Q6:寒假期间是否返乡？

是

否

Q7:返乡日期

日期

Q8:家乡所在地

省份

城市

区/县

Q9:返乡的交通工具及班次信息

航班（请填写班次）

火车（请填写车次）

汽车（请填写车次）

自驾（请填写车牌号）

其他

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学生寒假返乡排查登记表

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