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健康状况信息登记表

根据疫情防控要求,1月13日起,所有来沪返沪人员,需在线或者到居住地居委会填写“返沪人员信息登记表”,若有任何疑问,可拨打居委会电话56817635,感谢您的配合,现在我们就马上开始吧!

Q1:姓名
    ____________
Q2:身份证/护照号
    ____________
Q3:性别
Q4:手机
    ____________
Q5:在沪居住(暂住)地址
    ____________
Q6:来源地(具体到区县)
省份
城市
区/县
详细地址
Q7:是否自中高风险地区出发
中风险
高风险
Q8:来沪方式
火车车次
飞机航班号
汽车车次及车牌号
自驾车牌号
其他
Q9:沿途是否经停
Q10:停留地点
低风险
中风险
高风险
Q11:同行人员姓名及联系方式(若无,请写“无”)
    ____________
Q12:体温
    ____________
Q13:目前健康状况
咳嗽
咳痰
流涕
咽痛
胸痛胸闷
其他
无上述异常症状
Q14:请上传当日健康码截图
【选择文件】(5MB以内)
Q15:本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实,本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
同意
不同意
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