退费原因调查问卷

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Q1:就诊科室

选项1

Q2:就诊卡号/社保卡号

选项1

Q3:联系电话

A1

Q4:您的退费项目

挂号

检验项目（验血、尿检、病理、鼻咽拭子等）

检查项目（彩超、内镜、CT、核磁、胸片等）

药品

Q5:您的退费原因？

个人原因

挂号重复（一个科室挂多号）

就诊流程复杂

医院改建、停车难

其他

Q6:您的退费原因？

个人原因

检验项目重复

检验流程复杂

检验时间长

近期已做过此类检查

其他

Q7:您的退费原因？

个人原因

重复检查

预约检查时间长

近期已做过此类检查

其他

Q8:您的退费原因？

个人原因

药品重复、多开、开错

药品厂家不同

家里有此类药品

其他

Q9:您的宝贵意见。

选项1

退费原因调查问卷

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