西安毛发研究中心脱发调研

烦请您能抽出几分钟时间来参加本次调研。

Q1:你今年多大年纪？

18-25岁

26-35岁

36-55岁

55岁以上

Q2:性别

男性

女性

Q3:脱发时长？

1年一下

1-5年

6-10年

10年以上

Q4:男性脱发等级

一级脱发

二级脱发

三级脱发

四级脱发

五级脱发

六级脱发

七级脱发

图片1

Q5:女性脱发等级

一级脱发

二级脱发

三级脱发

四级脱发

五级脱发

六级脱发

图片1

Q6:脱发具体表现

脱发增多

发质枯燥，干性头皮

头皮出油，油性头皮

头皮发痒

头屑增多

白发增多

发质细软

Q7:身体方面有无以下情况？

腰膝酸软

耳聋耳鸣

盗汗虚汗

记忆力下降

睡眠质量差

Q8:有无脱发遗传？

有

无

不明确

Q9:如果你的脱发问题在老师这里得到解决，你向你的朋友推荐我的可能性有多大？

Q10:请留下你的联系方式，或者微信联系我，以便于我更好的帮助你。

A1

Q11:我该怎么称呼您

A1

西安毛发研究中心脱发调研

11题 | 0次引用

相关模板

换一换