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社区人员核酸检测排查表

Q1:住址
1号楼
2号楼
3号楼
4号楼
5号楼
6号楼
7号楼
8号楼
Q2:户主信息
姓名    ____________
手机号    ____________
身份证号    ____________
Q3:家庭实际居住人口
1人
2人
3人
4人
5人
大于5人
Q4:实际居住家庭成员信息(未做过核酸检测的不用写“检测结果”和“检测时间”)
姓名年龄性别核酸检测结果(选填)核酸检测时间(选填)工作单位工作单位名称(选填)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
社区人员核酸检测排查表

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