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居委会返乡人员登记表

各位,为配合国家新冠疫情防控工作,请您按照实际情况,如实填写该返乡人员登记表,谢谢您的配合!
Q1:姓名
    ____________
Q2:手机号码
    ____________
Q3:身份证号
    ____________
Q4:请具体说明您返乡前所在的城市及具体住址:
省份
城市
区/县
详细地址
Q5:请选择您返乡的交通方式:
飞机
高铁/火车
长途汽车
轮船
自驾
拼车
Q6:请填写具体的航班或车次号:
    ____________
Q7:请填写自驾车或拼车的车牌号:
    ____________
Q8:请问您是否持有返乡日之前7日内核酸检测证明?
没有
Q9:请上传核酸检测证明图片
【选择文件】(5MB以内)
Q10:请上传您的健康码图片
【选择文件】(5MB以内)
Q11:请留下您在返乡后常住处的详细地址:
    ____________
Q12:您预计何时返回?
日期    ____________
Q13:预计返回的交通方式:
飞机
高铁/火车
长途汽车
轮船
自驾
拼车
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