居委会返乡人员登记表

您好,为配合国家新冠疫情防控工作,请您按照实际情况,如实填写该返乡人员登记表,谢谢您的配合!

Q1:姓名

A1

Q2:手机号码

A1

Q3:身份证号

选项1

Q4:请具体说明您返乡前所在的城市及具体住址:

省份
城市
区/县
详细地址

Q5:请选择您返乡的交通方式:

飞机
高铁/火车
长途汽车
轮船
自驾
拼车

Q6:请填写具体的航班或车次号:

选项1

Q7:请填写自驾车或拼车的车牌号:

选项1

Q8:请问您是否持有返乡日之前7日内核酸检测证明?

没有

Q9:请上传核酸检测证明图片

选择文件上传

Q10:请上传您的健康码图片

选择文件上传

Q11:请留下您在返乡后常住处的详细地址:

选项1

Q12:您预计何时返回?

日期

Q13:预计返回的交通方式:

飞机
高铁/火车
长途汽车
轮船
自驾
拼车
官方

居委会返乡人员登记表

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