春节返乡回宁人员情况统计表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:身份证号码

Q4:联系方式

Q5:回宁居住地

Q6:工作性质（例：国际货运物流、冷链运输等）

Q7:出发地（若只是途经中高风险地区填写：途经xxx）

Q8:是否集中隔离（若正在集中隔离，填写：x月x日开始集中隔离；若已结束集中隔离，填写：已结束集中隔离；不需要集中隔离，填写：否）

Q9:是否居家隔离（若正在居家隔离，填写：x月x日开始居家隔离；若已结束居家隔离，填写：已结束居家隔离；不需要居家隔离，填写：否）

Q10:是否做过核酸检测（7日内做过核酸检测，填写：阴性；超过7日或未做过核酸检测，填写：否）

Q11:请上传苏康码（识别下图生成）[图片]

Q12:请上传行程码（识别下图生成）[图片]