姓名

身份证号码

联系方式

回宁居住地

工作性质（例：国际货运物流、冷链运输等）

出发地（若只是途经中高风险地区填写：途经xxx）

是否集中隔离（若正在集中隔离，填写：x月x日开始集中隔离；若已结束集中隔离，填写：已结束集中隔离；不需要集中隔离，填写：否）

是否居家隔离（若正在居家隔离，填写：x月x日开始居家隔离；若已结束居家隔离，填写：已结束居家隔离；不需要居家隔离，填写：否）

是否做过核酸检测（7日内做过核酸检测，填写：阴性；超过7日或未做过核酸检测，填写：否）