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学生“一人一档”健康管理登记表
寒假已至,针对当前国内外疫情防控形势的严峻性,请如实填报学生假期去向及每日健康情况。
Q1:学生姓名
    ____________
Q2:学号
    ____________
Q3:所在班级
    ____________
Q4:是否已登记过假期去向信息
已登记
未登记
Q5:家长姓名
    ____________
Q6:家长手机号
    ____________
Q7:本市居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q8:假期是否离开本市
是(请填写外出事由)
Q9:离开本市的日期
日期    ____________
Q10:离开本市后前往的城市
省份
城市
Q11:离开本市的交通工具及班次信息
飞机(请填写航班)
火车(请填写车次)
汽车(请填写车次)
自驾(请填写车牌号)
其他
Q12:预计返回本市的日期
日期    ____________
Q13:返回本市的交通工具及班次信息
飞机(请填写航班)
火车(请填写车次)
汽车(请填写车次)
自驾(请填写车牌号)
其他
Q14:日期
日期    ____________
Q15:今日体温(℃)
    ____________
Q16:今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?
是(请简单描述)
Q17:今日是否与高风险地区人员有过较为密切的接触?
是(请简单描述)
Q18:所在地是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?
是(请简单描述)
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