老年人生活状况调查表
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老年人生活状况调查表
欢迎参加本次答题，此问卷调查只用作学生收集数据用，若老人自身填写问卷困难，请家庭成员帮助其如实填写。此次答题不会泄露您的个人隐私，请放心填写。
Q1:您的性别是？
男
女
Q2:您的年龄是
55-60
61-70
71-80
81-90
90以上
Q3:您现在的居住地
城镇
乡村
Q4:您平时的活动都有哪些？
跳广场舞
在家看报
外出旅游
养植物，养鱼
下棋打牌
锻炼身体
帮子女照看孩子
其他
Q5:您的生活费来源
退休金
国家补助
子女供养
自给自足
其他
Q6:您是否会使用微信、QQ等社交软件？
经常
偶尔
不会
Q7:您的养老方式是？
家庭养老
社区养老
机构养老
Q8:您对您所在的社区目前提供的养老服务满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
Q9:您是独居还是和子女一起
独居
和子女住在一起
Q10:子女探望的频率
几天一次
几周一次
几月一次
一年一次
几乎不
Q11:您身体状况如何
好
一般
不太好
Q12:您是否会觉得孤单
偶尔
经常
从不
Q13:您是否常与同龄老人接触
偶尔
经常
从不
Q14:您能自理您的日常生活吗？
完全能够自理
部分不能自理
完全不能
Q15:您是否有对营养知识的关注
偶尔
经常
从不
Q16:您是通过什么形式获得营养餐的知识的
电视节目
营养的讲座
营养搭配的书籍
其他
Q17:您认为社区附近专门为老年人开办餐厅如何？
有必要
没必要
Q18:您是否对营养餐厅是否有需求
非常有
一般有
不需要
Q19:你觉得营养餐厅在饮食方面需要注重哪些
按照健康计划分配
按照个人喜好
经济、方便
其他
Q20:你会选择那一顿在老年营养餐厅就餐
早餐
午餐
晚餐
Q21:您觉得营养餐在什么价位比较合适
10-20
21-30
31-40
40以上
其他
Q22:您对老年营养餐厅关注的是那些方面
营养健康
就餐环境
食物价格
就餐距离
服务态度
Q23:请写下您对老年营养餐厅的要求，并形成自己的宝贵意见。
选项1
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