金郊初中外省返通人员信息登记表

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Q1:学生信息

年级

班级

姓名

Q2:返通人员信息

姓名

身份证号

Q3:返通人员与学生关系

选项1

Q4:返通人联系电话

选项1

Q5:返通人员详细家庭住址（要填具体）

选项1

Q6:从何处返回（详细到哪一小区哪一幢楼）

选项1

Q7:返回地区是否是中高风险地区？（根据实际情况）

是

否

Q8:是否途径中高风险区？

是

否

Q9:返通具体时间

选项1

Q10:返通方式

选项1

Q11:有无同行人员？（如“有”，请填具体姓名）

选项1

Q12:目前是否有发热、咳嗽等症状？

是

否

Q13:与学生及其他亲友是否有接触？

无

有

Q14:最近进行核酸检测的日期和结果

选项1

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