美林街道公共服务场所从业人员信息登记表

请对照要求，认真填写！

Q1:营业执照名称

选项1

Q2:地址

选项1

Q3:从业人员1

姓名

身份证号码

手机号码

最近一次核酸检测时间（日期格式为20210121）

Q4:从业人员2

姓名

身份证号码

手机号码

最近一次核酸检测时间（日期格式为20210121）

Q5:从业人员3

姓名

身份证号码

手机号码

最近一次核酸检测时间（日期格式为20210121）

Q6:从业人员4

姓名

身份证号码

手机号码

最近一次核酸检测时间（日期格式为20210121）

Q7:从业人员5

姓名

身份证号码

手机号码

最近一次核酸检测时间（日期格式为20210121）

:提醒：从业人员5人以上，请再次扫码填写。

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