需要预约HPV疫苗的居民,请花几分钟时间填写以下问卷。此HPV预约专为南州街道常住的居民服务,其他街道常住的居民请在其所属的社区医院进行预约,不便之处,请谅解。
Q1:请问您是否海珠区南洲街道常住居民?(接种前需要提供相关证明,如无相关证明将无法为您接种)
Q2:若预约成功,您需要在我单位签约家庭医生签约服务个性化服务包,需要收取一定的签约费用(50元),未预约成功不收费,是否同意?
Q3:HPV疫苗预约时间可能会很久,无法保证能在超龄前预约上。若排到时您已超龄,我们将无法为您安排接种。是否还是继续预约?
Q4:您需要预约哪种HPV疫苗(请根据实际情况选择)
Q5:截至填写当日,您是否已满45周岁(按阳历计算,出生开始算0周岁,每到阳历生日加1周岁)
Q6:截至填写当日,您是否已满26周岁(按阳历计算,出生开始算0周岁,每到阳历生日加1周岁)
Q7:您的姓名
Q8:您的身份证号
Q9:您的联系方式(可提供多个,以逗号隔开。请保持电话无误且畅通,我们会以电话通知形式通知到您,超过3天未接通号码视为自动放弃)
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