老年人社会参与和健康状况问卷调查
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老年人社会参与和健康状况问卷调查
尊敬的老年朋友，您好！我是社会保障专业的一名大四学生，为了解老年人的生活状况，我们组织了这次调查，希望得到您的支持与帮助。本调查不用填写姓名，答案没有对错、好坏之分，请您在相应的横线上填写答案，谢谢您的合作！
:个人基本情况
Q1:性别
男
女
Q2:年龄
选项1
Q3:文化程度
没上过学
小学
初中
中专及高中
大专
本科及以上
Q4:婚姻状况
已婚
离婚或丧偶
Q5:曾从事职业状况
农民
工人、企业员工
医生、教师、工程师、事业单位员工
行政机关人员、军人
Q6:去年，您的个人总收入
选项1
Q7:您目前在金融机构有存款吗？
是
否
:家庭和社区情况
Q8:您有多少子女？
选项1
Q9:目前，您和谁居住在一起？
独居
老伴儿
仅与子女
与老伴、子女或（外）孙子女混住
Q10:您所在的社区有以下组织或设施吗？
无
健身器材或场地
老年活动中心
老年大学
Q11:您所在的社区开展过哪些老年人活动？
无
表演性活动（歌舞）
医疗保健咨询活动
组织旅游活动
其他
:社会参与情况
Q12:您平常是否参加过哪些健身娱乐类活动？
是
否
Q13:您参加过哪些健身娱乐类活动？
拳类运动
舞蹈类（广场舞、健身操等）
打腰鼓
慢跑
爬山
打乒乓
散步
旅游
打麻将、打牌
Q14:您平均多久参加一次活动？
几乎每天
一周3次
一周1次
半个月
半个月以上
Q15:您平常是否参加过哪些文化怡情类活动？
是
否
Q16:如果您参加文化怡情类活动，经常参与的是？
书画班
摄影班
声乐班
舞蹈班
合唱队
溜鸟
下棋
读书看报
其他
Q17:您平均多久参加一次活动？
几乎每天
一周3次
一周1次
半个月
半个月以上
Q18:您是否参加经济类活动？
是
否
Q19:您目前参加过哪些经济类活动？
原单位返聘或者其他单位聘请
自己做生意
帮助家人经营生意
参与社会投资活动
家政服务
打工
其他
:自评健康
Q20:您患有哪些慢性病？
高血压
慢性支气管炎
糖尿病
冠心病
中风
骨关节病
慢性肠胃病
白内障
其他
没有慢性病
Q21:您认为您的健康状况如何？
极好
很好
好
一般
不好
Q22:您是否有抽烟、酗酒等不良生活习惯？
经常
偶尔
从不
曾有过，已戒
Q23:在条件允许的情况下，您平常运动锻炼的频率为？
每天一次
每周一次
偶尔，不固定
从不锻炼
Q24:您是否会主动到医院体检？
每年一次
偶尔体检
从不体检
:心理健康测量（CHQ12）
Q25:觉得头疼或头部有压迫感？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
Q26:觉得心悸或心跳加快，担心可能得了心脏病？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
Q27:觉得胸前不适或有压迫感？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
Q28:觉得手脚发抖或发麻？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
Q29:觉得睡眠不好？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
Q30:觉得很多事对您是个负担？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
Q31:觉得和家人、亲友相处得来？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
Q32:觉得对自己失去信心？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
Q33:觉得对自己神经兮兮、紧张不安？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
Q34:感到未来充满希望？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
Q35:觉得家人或亲友会令你担忧？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
Q36:觉得生活毫无希望？
一点也不
和平时差不多
比平时严重些
比平时严重得多
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