老年慢性病居家管理模式的现况调查研究
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老年慢性病居家管理模式的现况调查研究
尊敬的老年居民： 您好！我们是大理大学《大理地区老年慢性病居家管理模式的现况调查研究》的调查员。此次调查的主要目的是了解大理地区老年慢性病人健康状况和以家庭为基础，社区为依托的居家管理现状，为下一步构建较完善的老年慢性病居家管理体系建立提供依据。本次调查的所有内容仅用于人群统计分析，不针对个人，我们将对您的信息予以保密。希望您能如实回答下面的问题，非常感谢您的支持与配合！
:（一）一般情况
Q1:性别
男
女
Q2:年龄：
60-64岁 、
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85-89岁
90岁以上。
Q3:身高（cm) 体重（kg) BMI:
选项1
Q4:4、民族：
汉族
彝族
白族
回族
布依族
傣族
景颇族
彝族
僳僳族
其他
Q5:文化程度
小学及以下
初中
高中
大专
本科
硕士及以上
Q6:婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
Q7:居住地
农村
城市
Q8:居住情况
独居
配偶同住
与子女同住
与亲友或孙子女同住
Q9:医疗费用支付方式
公费医疗或部分公费医疗
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
商业保险
自费
Q10:医药负担
完全不能负担
30%可负担
60%可负担
完全可负担
Q11:您一般会选择在哪级医院就诊？
三级医院
二级医院
社区服务中心/服务站
乡镇卫生院
Q12:经常去哪级医院开药？
三级医院
二级医院
社区服务中心/服务站
乡镇卫生院
药店
Q13:您是否有以下饮食习惯？（可多选）
饮浓茶
喜煎炸食物
腌制或熏制食物
辛辣食物
高糖
无
Q14:您的睡眠时间？
小于6小时
6-8小时
大于8小时
Q15:经常失眠或需要服用安眠药
是
否
Q16:您是否吸烟？
不吸
偶吸
常吸
戒烟
Q17:您是否喝酒？
不饮
偶饮
常饮
戒酒
Q18:您目前主要慢性病是（可多选）
①高血压
②糖尿病
③冠心病
④高血脂症
⑤脑血管病
⑥慢性阻塞性肺疾病
⑦慢性气管炎
⑧慢性肾病
⑨痛风及骨关节病
⑩其他
Q19:您是如何发现自己患有该病?
无症状
体检发现
有症状
就诊发现
其他
Q20:您是否服药？
□是
□否
Q21:请填写以下信息
填空1
填空2
Q22:未服药的原因？
病情轻，医生未开药
自觉没有必要
经济不支持
Q23:您过去2年内因慢性病住过院吗？
是
否，
Q24:您近2年住院次数？
0次
1 -2次
2次以上
Q25:您会经常因疾病而担心/忧虑吗？
从来不
很少
有时
经常
总是
Q26:您现在的生活自理能力如何？
完全能自理
需要他人适当帮助
需要他人很大帮助
完全需要他人照顾
Q27:A患者自我管理行为
很了解
了解
一般
不是很了解
不了解
Q28:A患者自我管理行为
没有
很少
有时
经常
总是
Q29:B家庭成员参与管理行为
没有
很少
有时
经常
总是
Q30:附件2 Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）
是
否
Q31:8.您觉得要记住按时按量服药很难吗？
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
Q32:运动锻炼 注（每个条目计算的是1周运动的总时间）
没有做
小于30min
30-60min
1-3h
大于3h
Q33:认知症状管理实践
从没有
偶尔会
经常会
很经常会
时刻都会
Q34:与医生沟通
从没有
偶尔会
经常会
很经常会
时刻都会
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