导致肥胖因素大调查 - 问卷调查调研模板

Q1:您是家长还是学生？

家长

学生

Q2:您的年龄是？

6岁以下

6~11岁

12~15岁

16~19岁

19~23岁

23岁以上

Q3:您是男生还是女生？

我是男生

我是女生

Q4:您目前的BMI指数是多少？（BMI计算公式BMI=体重(kg)/[身高(m)]2）

BMI值小于18.5 （偏瘦）

BMI值在18.5~23.9范围内（正常）

BMI值在24.0~26.9范围内（超重）

BMI值在27.0~29.9范围内（肥胖）

BMI值大于30.0 （非常肥胖）

Q5:您出生的时候体重正常吗？

低出生体重儿（小于2500克）

正常体重儿（2500～4000克）

巨大儿（大于4000克）

Q6:您有家族肥胖史吗？

父母有

爷爷奶奶有

外公外婆有

没有

Q7:您父母肥胖的情况是？

一方

都有

Q8:您爷爷奶奶肥胖的情况是？

一方

都有

Q9:您外公外婆肥胖的情况是？

一方

都有

Q10:您平时吃饭是几分饱？

6分饱（不饿，但也没有明显饱腹感，到下一餐之前饥饿感明显）

7分饱（饱腹感不强烈，但对食物的热情下降，离开餐桌后，会很快忘记吃东西的事）

8分饱（有了饱腹感，但是再吃几口也不痛苦）

9分饱（还能勉强吃进去几口，觉得胃已经胀满了，胃部微微鼓出来）

10分饱（一口都吃不进去了，再多吃一口都是痛苦，胃部鼓出来的比较明显）

11-12分饱（感觉食物已经顶到喉咙眼，再多吃一口就要把胃里的食物全部吐出来了）

Q11:您平时吃荤菜多还是吃素菜多？

我一般只吃荤菜

我一般只吃素菜

荤素搭配，不偏食

Q12:您平时哪些荤菜吃得多？

牛肉

羊肉

猪肉

鸡肉

鸭肉

鱼肉

其他（请说明）

Q13:您经常吃肥肉吗？

Q14:您经常吃甜食吗？

Q15:您经常喝奶茶吗？

Q16:您经常喝咖啡吗？

Q17:您经常吃油炸食品吗？

Q18:您渴了会喝什么？

白开水

饮料

牛奶

汤

其他（请说明）

Q19:您喜欢喝冷饮还是热饮？

冰

冷

温

热

烫

Q20:您经常吃的水果有哪些？

高糖分水果（香蕉、葡萄、荔枝、龙眼）

中糖分水果（苹果、梨、草莓、桃子、橙子、猕猴桃、菠萝）

低糖分水果（柚子、黄瓜、番茄、樱桃、柠檬、火龙果、蓝莓）

我不吃水果

Q21:您吃完饭后会做什么？

马上坐下来写作业

聊聊天散散步

闭目养神

刻意站立帮助消化

其他（请说明）

Q22:您平时做一些什么运动？

跑步

跳绳

游泳

打球

其他（请说明）

我不运动

Q23:您平时运动的频率？

每天一次

每天2-3次

每周一次

每周2-3次

不定期

Q24:您每次运动的时间？

小于半个小时

半小时~1小时

1小时~2小时

2小时以上

Q25:您平时上学（或上班）的交通工具是什么？

坐私家车

坐地铁

坐电瓶车

自己走路

自己骑自行车

其他（请说明）

Q26:您平时作业（工作）一般做到几点？

晚上8点前结束

晚上9点前结束

晚上10点前结束

晚上11点前结束

晚上12点前结束

每天做到凌晨

Q27:您有几个补习班？

1个

2个

3个

4个

5个或5个以上

我不上补习班

Q28:您每天接触电子产品的时间？

半个小时以下

半小时~1小时

1小时~2小时

2小时~3小时

3小时以上

没有时间接触电子产品

Q29:您接触电子产品的时候一般会做什么？

打游戏

刷小视频

看新闻

看微信信息并聊天

其他（请说明）

Q30:您每天可自由支配的休闲时间？

半个小时以下

半小时~1小时

1小时~2小时

2小时~3小时

3小时以上

没有可自由支配的时间

Q31:您一般怎么利用每天可自由支配的休闲时间？

玩电子产品

看电视

发呆

和家里父母长辈聊天

做家务

学习做菜烘焙等

追剧

其他（请说明）

Q32:您每天的睡眠时间是多久？

5小时以下

5~6小时

6~7小时

7~8小时

8~9小时

9小时以上

Q33:您的睡眠质量如何？

非常好（入睡快，地震都震不醒）

好（躺下去就睡着，不易惊醒）

一般（半小时内入睡，醒后很快忘记梦境）

差（多梦，有一点响动就会惊醒）

很差（经常失眠）