东关社区养老模式调查表

尊敬的老年朋友:您好!为了评估东关社区老年人的社区居家养老服务需求，以更好地改善东关社区的社区居家养老服务,特设计此问卷。本问卷主要针对您的身体健康状况和需求作出评估，不存在对错之分，且问卷为匿名设计,您的回答对于本问卷评估十分重要。我们承诺对您的信息保密，只用于统计分析，不会泄露您的隐私。请您根据您的真实情况选择相应的选项,感谢您的合作与支持!

Q1:您的性别是:

男

女

Q2:您的年龄:

60-69岁

70-79

80岁以上

Q3:您目前的子女数量:

无

1个

2个

3个及以上

Q4:请选择一个选项

社区养老

居家养老

机构养老

Q5:您目前的居住方式是

与配偶居住

一个人居住

与子女一起居住

与同龄人一起居住

Q6:请选择一个选项您目前的身体情况:

完全自理

部分能能自理

无法自理

Q7:您在养老过程中遇到的问题（多选题）

A.身体方面的问题

社区（社会）服务方面的问题

C.子女照顾方面的问题

社会参与问题

代际隔阂问题

D.其他问题

Q8:您退休后的心理状况

很充实，老年生活很幸福

有时觉得无聊寂寞

觉得无所事事，心情郁闷烦躁

其他

Q9:您目前的生活来源是否够用

够用

不够用

Q10:您目前养老的需求有哪些（多选题）

健康维护

经济方面的需求

就业休闲

社会参与

婚姻家庭

居家安全

其他

Q11:您的生活在当地比较起来，属于

很富裕

比较富裕

差不多

比较困哪

很困哪

Q12:下面养老模式您更喜欢哪一种

居家养老(子女养老)

社区居家养老（独自养老）

机构养老(老年公寓、福利院、养老院)

Q13:您目前有哪些社会保障和商业保险（多选题）

没有

退休金

养老金

城镇职工医疗保险

新型农村合作医疗保险

公费医疗

商业养老保险

其他

Q14:您的月收入大概为

1000元以下

1000-2000元

2000-4000元

4000以上

Q15:您所在的社区有哪些为老年人提供的社会服务（多选题）

起居照料

上门看病、送药

日常购物

精神慰籍、聊天解闷

组织社会和娱乐活动

提供保健知识

处理家庭纠纷

法律援助

其他

Q16:您希望所在的社区能为老年人提供以下哪些社会服务（多选题）