环境敏感性调查问卷

暴露其中有不适感觉:

Q1:姓名

A1

Q2:性别

Q3:您的年龄是?

18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上

Q4:汽油的气味

是(请描述症状)

Q5:柴油机废气

是(请描述症状)

Q6:肥皂

是(请描述症状)

Q7:清洁剂、洗涤剂

是(请描述症状)

Q8:加氯水

是(请描述症状)

Q9:沥青柏油

是(请描述症状)

Q10:发胶

是(请描述症状)

Q11:化妆品

是(请描述症状)

Q12:香水

是(请描述症状)

Q13:灰尘

是(请描述症状)

Q14:布料店

是(请描述症状)

Q15:新车气味

是(请描述症状)

Q16:空调

是(请描述症状)

Q17:新出版的报纸

是(请描述症状)

Q18:二手烟

是(请描述症状)

Q19:猫

是(请描述症状)

Q20:狗

是(请描述症状)

Q21:霉菌环境

是(请描述症状)

Q22:花粉

是(请描述症状)

环境敏感性调查问卷

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