颈椎病耳穴疗法评价问卷

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Q1:姓名

A1

Q2:手机

A1

Q3:性别

男

女

Q4:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q5:颈（痹痛）型颈椎病（）

颈痛

颈部活动受限

肩背痛

上肢胀痛

以上都不是

Q6:神经根（麻木疼痛）型颈椎病（）

头痛

颈痛

颈部活动受限

肩痛

上肢麻木

上肢麻木作痛

随头部活动或咳嗽而痛增

以上都不是

Q7:交感（虚弱）型颈椎病（）

颈部局部深处酸痛、钝痛

视力下降

心悸

汗出

颜面潮红

以上都不是

Q8:椎动脉（眩晕）型颈椎病（）

颈痛

肩痛

颈部活动受限

眩晕

恶心、呕吐

偏头痛

以上都不是

Q9:疗效评价（）

治愈：症状均全部消失

显效：症状明显减轻、疼痛明显减轻，肢体活动功能明显恢复

有效:临床症状有所改善，疼痛缓解。

无效

颈椎病耳穴疗法评价问卷

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