公司推广药品临床使用信息反馈表 - 问卷调查调研模板

Q1:1. 疗效评估：您认为该药的疗效

A 非常显著

B 显著

C 尚可

D 不明显

E 尚无法评估

F 不详

Q2:您认为该药的疗效与同类药物比较：

其优势表现为——

其不足之处在于——

:2. 安全性评估（选择或补充说明）

Q3:1 系统的不良反应

A 不详

B 未发现

C 发生过表现为：____________________

泌尿系统反应：

A 不详

B 未发现

C 发生过表现为：____________________

神经系统反应：

A 不详

B 未发现

C 发生过表现为：____________________

造血系统反应：

A 不详

B 未发现

C 发生过表现为：____________________

循环系统反应：

A 不详

B 未发现

C 发生过，表现：_______________________

:其它毒副反应：表现为__________________________________________________

Q4:2、过敏反应：

A 不详

B 未发现

C 发生过，表现为：______

3 耐受性（机体对药物的反应）：

A 不详

B 未发现

C 发生过，表现为：____________

4 耐药性（病原体对药物的反应）：

A 不详

B 未发现

C 发生过，表现为：_________

5 药物依赖性：

A 不详

B 未发现

C 发生过，

表现为：a 精神依赖性 b 身体依赖性

6 致畸、致癌性：

A 不详

B 未发现

C 发生过，表现为：________________________

Q5:经济学评估：该药的价格属于：

A 过高

B 偏高

C 合适

D 其它

评估专家签名：______________