肥胖幼儿情况调查问卷
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肥胖幼儿情况调查问卷
亲爱的家长朋友： 您的孩子在体格检查中，体重超过标准体重的20%。经体检诊断为肥胖。为了您孩子的身体健康和生长发育，幼儿园将对他进行矫治，请配合我园进行家园一致矫治工作。谢谢！
Q1:姓名
填空1
Q2:性别
填空1
Q3:出生年月
填空1
Q4:出生体重
填空1
Q5:出生情况
超过预产期
早于预产期
正好预产期
Q6:分娩方式
顺产
剖宫产
其他
Q7:孕期患病
糖尿病
高血压
其他
无
Q8:幼儿喂养史（6 月内）
人工喂养
母乳喂养
混合喂养
Q9:小儿开始发胖年龄
知道具体年龄
没注意过
Q10:你的孩子是否患过重大疾病？
有
无
Q11:幼儿用药史，长期服用皮质激素
有
无
Q12:进食速度
过快（狼吞虎咽）
适中（一般在 20-30 分钟内完成）
过慢（超过 30 分钟以上）
Q13:零 食
喜欢吃零食，零食量大
有时吃零食，但量一般
偶尔吃零食，且量很少
Q14:每天晚餐大约 点进食24. 有无吃夜宵的习惯
有
无
Q15:挑食、偏食习惯
有
无
Q16:您的孩子喜欢吃下列哪些食品甜食（甜点心、糖果、奶油蛋糕等）量：
多量
一般量
少
Q17:油炸、油煎食品量：
多量
一般量
少
Q18:肉类量：
多量
一般量
少
Q19:方便食品（如方便面、干脆面、饼干）量：
多量
一般量
少
Q20:汉堡类（如肯德鸡、麦当劳）量：
多量
一般量
少
Q21:饮料量：
多量
一般量
少
Q22:水果量：
多量
一般量
少
Q23:冰激淋量：
多量
一般量
少
Q24:是否喜欢吃蔬菜
常吃
少吃
不吃
Q25:是否给孩子服用过营养滋补品
从未吃过
偶尔吃过
经常吃
Q26:您孩子的饮水量(包括牛奶)
600ml 以上
400-600ml
小于 400ml
Q27:有无边看电视边吃零食的习惯
有
无
Q28:您的孩子属于下列哪一类型
非常好动
不爱活动
动静交替
适宜
Q29:您的孩子喜欢的活动是
看电视等电子产品
看书
户外玩耍
室内游戏
其他
Q30:您的孩子主要从事的户外活动方式
跳绳
跑步
踢球
骑车
散步
其他
Q31:小儿日常主要照管人
父母
祖父母(外祖父母）
保姆
Q32:您认为孩子目前体重属
过胖
稍胖
正常
消瘦
Q33:您认为对孩子的饮食要求应该是：
不加限制，尽量满足
适当控制，不能过量
帮助孩子挑选有益食品
Q34:您是否经常吃蔬菜、水果
是
否
Q35:您是否经常以吃糖果、点心、饮料、冷饮等零食来奖励孩子
是
否
Q36:您是否经常吃零食
是
否
Q37:您认为您吃零食这种行为习惯是否会影响到孩子：
是
否
Q38:您是否愿意支持、配合幼儿园一起做好肥胖儿矫治工作
是
否
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