问卷标题

亲爱的同学，你好!我们正在展开一项有关小学生心理健康的问卷调查表，请结合你的真实情况和感受，认真完成这份问卷调查表。此问卷采取不记名的方式进行，所以请放心填写。感谢你的帮助! 注意事项：（1）按你平时所想的如实回答。（2）每一问题都要回答，但只能选择一个答案。难以决定时，请选与你接近的答案。

Q1:你上学读书是为了（）

A.没有知识不能生存

B.替老师学习

C.替父母学习

D.读书后,赚大钱

F.同学间好玩

Q2:课堂上老师提问（）

A.马上回答

B.想一会再回答

C.等别人答

D老师抽问才答，一般不回答

Q3:老师布置的作业（）

A.认真完成

B.完成一些

C.不完成

D.边做边玩

Q4:期末考试时（）

A.心情紧张

B.有点紧张

C.无所谓

D.有信心，不紧张

Q5:爸爸妈妈回家晚了感到不安。（）

A.是

B.不是

Q6:看电视遇到伤心或感人处时（）

A.跟着流泪

B.没有眼泪

C.那是假的

D.非常激动

Q7:和同学在一起，你感到（）

A.快乐

B.一般

C.不合群

D.孤独

E.自卑

Q8:受到委屈时（）

A.为自己辩解

B.与人争吵

C.独自生闷气

Q9:你心中的秘密最想告诉（）

A.老师

B.家长

C.好朋友

D.谁也不说

Q10:当别人不小心踩了你一脚时（）

A.原谅

B.要求对方道歉

C.骂对方

D.反踩他一脚

Q11:学校做清洁时（）

A.认真做

B.老师在就认真，不在就马虎　

C.边做边玩

D.不做要受罚，只好做

Q12:做事不成功时，你是（）

A.不服气,再做

B.总结教训

C.请别人帮助

D.不再做

Q13:对学校的纪律和常规要求（）

A.自觉遵守

B.老师来就遵守

C.有时违反

D.经常违反

Q14:14.如果学校发动同学们自愿捐款支援灾区, 你觉得（）

A.别人捐了我不捐面子过不去

B.与我不相干,不管他

C.尽自己的能力献爱心

Q15:你到学校的心情是（）

A.愉快

B.一般

C.有时烦

D.不愉快

Q16:和家境比自己好的同学在一起，你会感到：

A.快乐

B.一般，没什么特殊感觉

C.孤独、自卑

Q17:你觉得和父母亲的交流怎么样？

A.很好

B.一般

C.不交流

Q18:你觉得现在令你最不开心的事情是（）

A.学习用功了，成绩仍没有明显进步

B.父母每天很辛苦，家庭经济状况却没有明显改善

C.平常不能和老师、同学们很好地沟通、交流，别人不理解自己

Q19:你觉得和同学交往是否愉快？

A.很愉快

B.一般

C.不愉快，更喜欢一个人

Q20:当独自完成不了作业，你的感觉是：

A.求助父母

B.求助同学

C.问老师

D.自己查资料思考

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