生殖道感染患者健康相关知识,信念及行为调查

亲爱的病友:
您好!
我们正在进行生殖道感染患者生殖道健康相关知识、信念及行为的研究,敬请您协助填写这份调查表,我们会对您所填的内容严格保密。您的参与将有助于我们了解生殖道感染相关健康知识、行为、信念,更好地为您提供医疗和护理服务。请根据您个人的具体情况,在横线上填写相应内容,或在相应数字上打“√”。  

Q1:职业

工人
服务行业
教师
行政
家务

Q2:受教育程度

小学
初中
高中/中专
大学及以上

Q3:家庭均收入(元)

1000以下
1000-2000
2000-4000
4000-6000
6000以上

Q4:性生活频率

每周3次以内
2周1次
其他

Q5:医疗付费方式

自费
合作医疗
医疗保险

Q6:您过去是否患过生殖道感染(阴道炎 宫颈炎 盆腔炎)

Q7:自觉不适不就诊的原因

没关系
不好意思
没时间
经济问题

Q8:您希望获取生殖道感染知识途径是:(可多选)

没有
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