老年人社区医疗机构上门服务需求问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:请问您的性别

男

女

Q2:您的现居住地

填空1

Q3:您的家庭人口数

填空1

Q4:请问您的年龄

60——65

70——75

75——80

80及以上

Q5:请问您的文化程度

小学及以下

初中

高中（中专）

大专及以上

Q6:请问您目前的婚姻状况

在婚

非在婚

Q7:请问您个人月收入大概有多少元

小于2000

2000~2999

3000~3999

4000~4999

大于5000

Q8:您和谁一起生活

与子女

与配偶

独居

Q9:请问您退休前/现从事的职业

管理人员

技术人员

服务人员

普通工人

农林牧渔劳动者

军人

其他

Q10:您的身体状况如何

良好

一般

患病

Q11:是否缴纳医保

是

否

Q12:您是否需要社区医疗机构上门服务

是

否

Q13:您希望上门服务有哪些服务内容

选项1

选项2

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