残疾人辅助器具相关调查问卷

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Q1:填写人身份

本人

家属

Q2:残疾人基本信息

姓名

性别

联系方式

Q3:家庭地址

宝山区

崇明区

长宁区

奉贤区

虹口区

黄浦区

静安区

嘉定区

金山区

闵行区

浦东新区

普陀区

青浦区

松江区

徐汇区

杨浦区

Q4:残疾类别

听力残疾左耳

听力残疾右耳

听力残疾双耳

视力残疾左眼

视力残疾右眼

视力残疾双眼

肢体残疾上肢

肢体残疾下肢

肢体残疾上下肢

言语残疾

精神残疾

智力残疾

多重残疾

Q5:残疾程度

一级

二级

三级

四级

五级

六级及以上

Q6:致残原因

遗传

先天

疾病

外伤

事故

药物中毒

其他

Q7:有无通过残联申请辅助器具

有

无

Q8:申请方式

线上申请

线下申请

Q9:对辅助器具服务整体满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q10:对服务机构满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q11:对服务机构服务人员满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q12:对服务机构服务流程设置满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q13:服务机构服务中需要改进的地方

很好，无需改进

添加更多服务人员

技能更加专业

多举办一些活动

多开展一些培训

其他

Q14:对审核流程设置的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q15:审核流程修改的意见或建议

填空1

Q16:对市残联服务态度的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q17:对区残联服务态度的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q18:对街道残联服务态度的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q19:对村/居委助残员服务态度的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q20:对辅助器具厂家的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q21:对辅助器具厂家服务人员的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q22:对辅助器具厂家服务流程设置的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q23:辅助器具厂家需要改进的地方

很好，无需改进

添加更多服务人员

技能更加专业

添加更多设备

增加售后服务内容

其他

Q24:对物流的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q25:对物流服务人员的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q26:物流配送方式

送货上门

蜂巢

其他

Q27:收货时产品包装

包装完整

稍有破损

破损严重

Q28:目前使用的辅助器具

个人医疗辅助器具

矫形器或假肢

生活自理和防护辅助器具

个人移动辅助器具

家务管理辅助器具

家庭和其他场所使用的家具及其适配件

通讯、信息和讯号辅助器具

产品和物品管理辅助器具

用于环境改善的辅助器具和设备、工具和机器

休闲娱乐辅助器具

无

Q29:未使用辅助器具的原因

不需要

不合适

已损坏

支付不起

其他

Q30:目前使用的辅助器具的来源

自行购买

自己制作

社会捐赠

残联补贴

其他

Q31:目前使用的辅助器具类型

一般辅助器具

智能辅助器具

Q32:一般辅助器具的正确使用方法

完全掌握

基本掌握

不掌握

Q33:智能辅助器具的正确使用方法

完全掌握

基本掌握

不掌握

Q34:对辅助器具产品的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q35:对辅助器具产品质量的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q36:对辅助器具产品价格的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q37:对辅助器具使用效果的评价

非常好，达到预期目标

比较好，部分达到预期

一般，较之前无变化

差，较之前更加严重

Q38:还希望得到什么样的帮助

填空1

残疾人辅助器具相关调查问卷

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